Οι απορρίψεις ασφαλιστικών απαιτήσεων αποτελούν μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις που αντιμετωπίζει το σύστημα υγείας των ΗΠΑ. Οι απορρίψεις αυτές οδηγούν σε τεράστιες οικονομικές απώλειες, αφήνοντας νοσοκομεία και παρόχους υγείας με δισεκατομμύρια δολάρια σε απλήρωτους λογαριασμούς. Σύμφωνα με την καθηγήτρια Hilal Atasoy από το Rutgers Business School, η λύση ίσως να είναι πιο απλή από ό,τι νομίζουμε: καλύτερη διαχείριση λογισμικού.

Η έρευνά της, που δημοσιεύθηκε στο τεύχος Σεπτεμβρίου του επιστημονικού περιοδικού MIS Quarterly, δείχνει ότι η ορθότερη επιλογή και ενοποίηση συστημάτων ηλεκτρονικών αρχείων υγείας (EHR) μπορεί να μειώσει δραστικά τα κόστη, περιορίζοντας τις απορρίψεις ασφαλιστικών αξιώσεων.

Οι απορρίψεις απαιτήσεων: ένα δαπανηρό πρόβλημα

Οι ιατρικές απαιτήσεις περιλαμβάνουν πληθώρα δεδομένων: δημογραφικά στοιχεία ασθενών, φάρμακα, ιατρικό ιστορικό και τις διαδικασίες που πραγματοποιήθηκαν. Όταν κάποια από αυτές τις πληροφορίες είναι λανθασμένες ή ατελείς, ή όταν η υπηρεσία δεν καλύπτεται από την ασφάλεια, η απαίτηση μπορεί να απορριφθεί.

Μεταξύ 2000 και 2020, οι πάροχοι υγείας παρείχαν υπηρεσίες αξίας 745 δισεκατομμυρίων δολαρίων χωρίς αποζημίωση — και οι απορρίψεις απαιτήσεων αποτέλεσαν σημαντικό μέρος αυτού του προβλήματος. Κάθε απόρριψη σημαίνει διοικητικό κόστος, καθυστέρηση πληρωμών και, τελικά, αύξηση του κόστους για ολόκληρο το σύστημα.

Το HITECH Act και η υπόσχεση της τεχνολογίας

Το 2009, οι Αμερικανοί νομοθέτες ενέκριναν τον νόμο HITECH (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act), με στόχο την προώθηση της χρήσης συστημάτων EHR. Η ιδέα ήταν να γίνει η τεχνολογία η «βάση για τη μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης».

Αν και ο νόμος κατάφερε να αυξήσει τη χρήση ψηφιακών αρχείων, το αποτέλεσμα ήταν η δημιουργία ενός πολύπλοκου μωσαϊκού συστημάτων από διαφορετικούς προμηθευτές. Αυτή η έλλειψη διαλειτουργικότητας —δηλαδή η αδυναμία των συστημάτων να «επικοινωνούν» αποτελεσματικά μεταξύ τους— συνέβαλε στην αύξηση των λαθών και, κατά συνέπεια, των απορρίψεων απαιτήσεων.

Όπως επισημαίνει η Atasoy, όταν ένα νοσοκομείο ή μια κλινική χρησιμοποιεί διαφορετικά λογισμικά από άλλα ιδρύματα, τα δεδομένα των ασθενών μπορεί να χαθούν, να αναμειχθούν ή να μεταδοθούν ελλιπώς. Το αποτέλεσμα: περισσότερες απορρίψεις και μεγαλύτερα κόστη.

Πώς η έρευνα μέτρησε το πρόβλημα

Η Atasoy, μαζί με ερευνητές από τα πανεπιστήμια Temple και Wisconsin-Madison, ανέλυσαν περισσότερες από 19 εκατομμύρια ανώνυμες επισκέψεις ασθενών σε 48 νοσοκομεία της πολιτείας Μέριλαντ. Η βάση δεδομένων περιελάμβανε πληροφορίες για το αν οι αρχικές απαιτήσεις εγκρίθηκαν ή απορρίφθηκαν.

Συνδυάζοντας αυτά τα στοιχεία με δεδομένα σχετικά με την υιοθέτηση συστημάτων EHR και τους παρόχους λογισμικού, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι επιλογές λογισμικού παίζουν καθοριστικό ρόλο στο αν μια απαίτηση θα εγκριθεί ή θα απορριφθεί.

Τα νοσοκομεία που χρησιμοποιούσαν πολλαπλούς προμηθευτές λογισμικού είχαν υψηλότερα ποσοστά απορρίψεων, ενώ εκείνα που τυποποίησαν τα συστήματά τους σε έναν ενιαίο προμηθευτή είδαν τις απορρίψεις να μειώνονται από 1,18% σε 1,03%. Αν και η διαφορά φαίνεται μικρή, μεταφράζεται σε τεράστιες εξοικονομήσεις όταν υπολογιστεί σε εκατομμύρια αιτήσεις.

Ο ρόλος της εξοικείωσης των γιατρών

Η έρευνα εξέτασε επίσης αν η εξοικείωση των ιατρών με τα συστήματα EHR διαφορετικών προμηθευτών επηρέαζε τα ποσοστά απορρίψεων. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι όταν οι γιατροί εργάζονταν σε νοσοκομεία με παρόμοια συστήματα, οι απορρίψεις μειώνονταν σημαντικά.

Η εξοικείωση οδηγεί σε ακριβέστερη συλλογή δεδομένων και καλύτερη συμμόρφωση με τις απαιτήσεις των ασφαλιστικών φορέων, περιορίζοντας τα λάθη που προκαλούν απορρίψεις.

Όπως σημειώνουν οι ερευνητές: «Η ευθυγράμμιση των συστημάτων ηλεκτρονικών αρχείων υγείας βελτιώνει τη συλλογή κλινικών δεδομένων και τη συμμόρφωση με τις απαιτήσεις των πληρωτών, μειώνοντας τελικά τις απορρίψεις.»

Η τεχνολογία ως μοχλός εξοικονόμησης

Η μείωση του κόστους υγειονομικής περίθαλψης στις ΗΠΑ δεν θα επιτευχθεί μόνο με τεχνολογικά μέσα. Ωστόσο, η καλύτερη συντονισμένη χρήση των EHR μπορεί να περιορίσει τη σπατάλη και να μειώσει τις δαπάνες που επιβαρύνουν ασθενείς και φορολογούμενους.

Όπως υπογραμμίζει η Atasoy: «Αν υπάρχει αναποτελεσματικότητα στη διαδικασία, μπορεί να οδηγήσει σε απροσδόκητους λογαριασμούς για τα ιατρικά ιδρύματα — και τελικά να μεταφέρει το οικονομικό βάρος στους ασθενείς και στους φορολογούμενους. Η μείωση των απορρίψεων είναι ένας από τους πιο αποτελεσματικούς τρόπους περιορισμού του αυξανόμενου κόστους υγείας.»

Η ανάγκη για ομοιομορφία και πιστοποίηση

Τα ευρήματα δείχνουν ότι η ομοσπονδιακή κυβέρνηση πρέπει να ενισχύσει την πιστοποίηση των EHR και να μειώσει τις διαφορές μεταξύ προμηθευτών.

Οι ερευνητές τονίζουν ότι η μεγαλύτερη έμφαση στην ευχρηστία, την τυποποίηση διεπαφών και τη συνοχή των δεδομένων μπορεί να βελτιώσει τη ροή πληροφοριών και να περιορίσει τα λάθη κατά την επεξεργασία απαιτήσεων.

Με άλλα λόγια, η σωστή επιλογή λογισμικού δεν είναι απλώς τεχνικό ζήτημα – είναι ένα κρίσιμο βήμα για τη μείωση του κόστους και τη βελτίωση της αποδοτικότητας σε ένα από τα πιο δαπανηρά συστήματα υγείας του κόσμου.