NHS League Tables: Διαφάνεια ή κίνδυνος για ανισότητες;

Η κυβέρνηση του Ηνωμένου Βασιλείου έχει παρουσιάσει πρόσφατα πίνακες κατάταξης για κάθε NHS trust στην Αγγλία, με στόχο τη διαφάνεια και την ενίσχυση της βελτίωσης των υπηρεσιών υγείας. Η ιδέα φαίνεται απλή: να καταταχθούν οι πάροχοι υπηρεσιών υγείας και να ανταμειφθούν οι καλύτεροι. Όμως, η εθνική υγειονομική περίθαλψη στο Ηνωμένο Βασίλειο δεν είναι απλή υπόθεση. Η προσπάθεια να μετατραπεί κάτι τόσο πολύπλοκο σε μια μονοδιάστατη κλίμακα νικητών και χαμένων μπορεί να οδηγήσει σε στρεβλώσεις στις προτεραιότητες και στους πόρους της ιατρικής περίθαλψης.

Προβλήματα μέτρησης και στρεβλώσεις στόχων

Ένα από τα ζητήματα αφορά το χρόνο αναμονής για χειρουργικές επεμβάσεις εκλογής (μη επείγουσες) σε σχέση με τον χρόνο αναμονής για θεραπείες καρκίνου ή επειγόντων περιστατικών (A&E). Η ένταξη όλων αυτών σε έναν συνολικό «βαθμό αναμονής» μπορεί να ενθαρρύνει τα NHS trusts να εστιάζουν μόνο στα στοιχεία που επηρεάζουν την κατάταξη, ενώ αλλού παραμένουν στενωποιήσεις όπως η διάγνωση ή η κοινοτική φροντίδα. Έρευνες έχουν δείξει ότι οι πίνακες κατάταξης μπορεί να αλλάξουν την προσοχή των διοικητών από την ευρύτερη ποιότητα σε στενή επίδοση σε δείκτες, δημιουργώντας μια μορφή σήραγγας προτεραιοτήτων όπου «αυτό που μετράμε θεωρείται το πιο σημαντικό».

Διαφορετικά περιβάλλοντα, διαφορετικές προκλήσεις

Τα NHS trusts λειτουργούν σε πολύ διαφορετικά πλαίσια. Ο πληθυσμός ασθενών διαφέρει σε ηλικία, οικονομικό επίπεδο και κοινωνική κατάσταση—παράγοντες που επηρεάζουν άμεσα τη ζήτηση και τα κλινικά αποτελέσματα.

Ένα νοσοκομείο που εξυπηρετεί μεγαλύτερο και οικονομικά ασθενέστερο πληθυσμό μπορεί να δυσκολεύεται περισσότερο να πετύχει στόχους σε σχέση με ένα που εξυπηρετεί νεότερους και πιο υγιείς ασθενείς. Παρότι οι πίνακες κατάταξης προσαρμόζονται για τέτοιες διαφορές, οι υπολογισμοί δεν είναι ποτέ τέλειοι. Έτσι, υπάρχει ο κίνδυνος να χαρακτηριστούν υπερφορτωμένα νοσοκομεία ως «κακοί επιδόσεις», ενώ στην πραγματικότητα ανταποκρίνονται υπό δύσκολες συνθήκες.

Η επίδραση στην επιλογή και την ανταγωνιστικότητα

Τα δεδομένα δείχνουν ότι όταν οι ασθενείς έχουν επιλογή, κάποιοι εξετάζουν διαφορετικά νοσοκομεία. Όμως η απόσταση και η πρόσβαση σε μεταφορικά μέσα παίζουν καθοριστικό ρόλο. Αν κάποιος δεν μπορεί να φτάσει στο επιθυμητό νοσοκομείο, η επιλογή στην πράξη δεν υπάρχει.

Η «ανταγωνιστικότητα» μεταξύ των trusts μειώνεται σημαντικά εκτός αστικών περιοχών. Οι περισσότεροι ασθενείς απλώς ακολουθούν τη σύσταση του γιατρού τους και επισκέπτονται το πιο κοντινό νοσοκομείο. Έτσι, οι πίνακες κατάταξης μπορεί να οδηγήσουν σε συσσώρευση ασθενών και προσωπικού σε νοσοκομεία «ελίτ», ενώ τα χαμηλότερα κατατασσόμενα αντιμετωπίζουν προβλήματα έλλειψης προσωπικού και ασθενών.

Διαφάνεια με προσοχή

Οι πίνακες κατάταξης μπορούν να φωτίσουν προβλήματα, αλλά το φως χωρίς φακούς μπορεί να παραμορφώσει την εικόνα. Το NHS αναγνωρίζει τον κίνδυνο απλοϊκών συγκρίσεων που μπορεί να δημιουργήσουν λανθασμένες εντυπώσεις.

Για να αποφευχθούν αρνητικά κίνητρα και διεύρυνση των ανισοτήτων:

• Οι πίνακες πρέπει να χρησιμοποιούνται ως αφετηρία για βαθύτερη ανάλυση, όχι ως τελική αξιολόγηση.

• Πρέπει να προσαρμόζονται για τις διαφορές στους πληθυσμούς ασθενών ώστε τα νοσοκομεία που φροντίζουν πιο δύσκολες περιπτώσεις να μην τιμωρούνται.

• Ο σχεδιασμός πρέπει να μειώνει το «gaming» του συστήματος, αποτρέποντας την προτεραιοποίηση των πιο εύκολων περιπτώσεων για επίτευξη στόχων.

• Οι γιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας (GPs) πρέπει να έχουν τα εργαλεία και την εξουσία να καθοδηγούν τους ασθενείς προς τις κατάλληλες υπηρεσίες.

• Η διαφάνεια πρέπει να συνοδεύεται από πρόσθετη υποστήριξη για τις περιοχές με υψηλές ανάγκες.

Όταν οι πίνακες σχεδιάζονται σωστά, με ειδικούς δείκτες και προσαρμογές κινδύνου, μπορούν να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση των πραγματικών αιτιών των μεγάλων χρόνων αναμονής και της άνισης φροντίδας.

Οι πίνακες κατάταξης του NHS μπορούν να βελτιώσουν τη διαφάνεια και να ενθαρρύνουν βελτιώσεις. Όμως, χωρίς προσεκτική σχεδίαση, υποστήριξη και προσαρμογή στις ανάγκες των ασθενών, κινδυνεύουν να ενισχύσουν τις υπάρχουσες ανισότητες και να στρέψουν τα νοσοκομεία σε «κατάκτηση δεικτών» αντί για πραγματική βελτίωση της φροντίδας.

Με σωστή χρήση, οι league tables μπορούν να αποτελέσουν εργαλείο για καλύτερη κατανόηση των προβλημάτων και ενίσχυση των υπηρεσιών υγείας, αλλά μόνο αν συνδυαστούν με επαρκείς πόρους, προσαρμοσμένα δεδομένα και στοχευμένη υποστήριξη για τα πιο απαιτητικά trusts.